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   銀座漢方天風堂薬局無料健康相談(問診票)   
下記に必要事項を記入して送信してください。(のついた項目は必須です。)
または、このページを印刷したものにご記入頂き、FAXでお送りください。(FAX 03-3547-5102
折り返しメール(またはFAX)にてご連絡致します。
※ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。
※お手数おかけしますがこの問診票に患部の写った写真を添付して送ってください。
(この問診票での参照がうまくいかない場合はメールに添付するなどしてお送り下さい。)
銀座漢方天風堂薬局 メールアドレスinfo@ginzakanpou.co.jp


▼ご相談者様について
お名前
(漢字 / 例:山田太郎)
(ふりがな / 例:やまだたろう)
生年月日/年齢
西暦 日生まれ - 満
性別
男性 | 女性
写真

(GIF,JPG,PNG画像、最大100キロバイトまで。)
(写真がない方は、空欄にしてください。
ご住所
郵便番号: -

都道府県以下の住所:
電話番号
電話番号:
携帯電話PHS等:
電話番号、携帯電話PHS等のいずれかは必ずご記入ください。)

FAX番号:
(FAXをお持ちの方のみ)
現住所以外の連絡先

(上の現住所以外に連絡先を希望する場合のみ、郵便番号、電話番号等含めてご記入ください。)
メールアドレス

(確認用)
(お間違えの無いようご記入ください。)
▼お体について
主訴

(全角1000文字まで)
身長
センチメートル
体重
キログラム
ここから先の項目は、あてはまるものすべてにチェックを入れてください
体格
筋肉質 肥満体 脂肪太り 水太り 中肉 痩せ型
体質
丈夫 普通 腺病質 アレルギー体質 疲労症 冷え性
汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 弱い 耳鳴り 寝つきが悪い 熟睡できない 目覚めが悪い
嗜好品
好嫌なし 苦い物平気 冷たいもの 辛いもの 塩辛いもの
甘いもの 熱いもの 油物 野菜 果物
たばこ コーヒー
顔色
赤黒い 赤い 頻赤 青黒い 普通 つやがある 黄黒い
むくむ 白い 貧血 つやがない アレる
皮膚
炎症 ざらざら  分泌物(多い 少ない かゆい 落屑
泡状じんましん 化膿
血圧
高い 普通 低い
大便
   便秘 出難い 血便 硬便
普通便 軟便 下痢 粘液便 兎糞 下痢便秘交互
小便
1 就寝後
普通 血尿 近い 出難い 遠い 頻尿
排尿痛 残尿感
食欲不振 過食 つかえる 胸焼け 痛む チャブチャブ
嘔吐 ゲップ 重苦しい
手足腰
ほてる( 腰)  冷える( 腰)
痛む( 腰)
関節痛 はれる しびれる ふるえる 脚弱不自由 足がつる
婦人科
月経不順 月経困難 子宮出血 血の道 生理痛 人口流産後遺症 陰部かゆい こしけ 流産癖 不妊

      

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